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ローマ字（パスポートと同じ） ※

国籍 ※
日本韓国中国台湾その他

国籍（その他の場合）

性別 ※
男性　　女性

生年月日 ※
201620152014201320122011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942194119401939193819371936193519341933193219311930年　123456789101112月　12345678910111213141516171819202122232425262728293031日

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(例)母：山田奈々子、妻：木村正子など

職業 ※
高校生・受験生専門・大学生大学院生会社員会社役員公務員団体職員自営業主婦フリーター無職その他

英語専攻 ※
はい　　いいえ

今現在の英会話スキル ※
初歩の初歩（中学校レベルの単語すら出来るかあやしい）初級（中学校レベルの単語が分かる程度）初中級（語彙文法などはある程度できるが、リスニングや会話は自信がない）中級（語彙文法リスニングなどはある程度できるが、会話は自信がない）中上級（英語の勉強はずっとしてきたが、何かが不足しているようだ）上級（今まで英語の勉強はしてきたが、もっと高級英語を学びたい）

英語の資格（英検、TOEIC○点など）

留学経験　地域、滞在期間(○年○月～○年○月まで)、など

PCEA研修の後、他の国へ留学に行く予定はありますか？ ※
はい　　いいえ

「はい」の場合、国や地域、渡航目的（留学）などを教えてください

主な留学目的 ※
会話力をつけるためテストの準備（TOEICなど）就職準備他国への留学準備その他（申請動機に入力してください）

申請動機（詳しく入力してください。

当校に知らせる必要のあるアレルギー・疾患なども入力してください） ※

希望カリキュラム ※
一般会話：Ｉクラシック試験準備：TOEIC試験準備：TOEFLジュニアプログラム

希望入学日(＝ピックアップ日) ※

※今現在は全て個人ピックアップで対応しております。お好きな日付を入れてください。(日曜日が推奨)

希望研修期間 ※
1週2週3週4週6週8週12週16週20週24週28週32週36週40週44週48週

研修期間延長予定 ※
あり　なし

ご希望の部屋は？ ※
１人部屋

２人部屋

３人部屋

４人部屋(ジュニアのみ)

※ジュニアコースのみ４人部屋となります。成人は１～３人部屋で選べます。
※親子(ファミリー)留学は、同室もしくは別室で選べます。

研修費のお支払い方法 ※
日本口座への事前振込

PCEA(パインスクラーク)を何で知りましたか？
（Yahooで○○と検索した、パインス卒業生○○さんの紹介など、詳しく書いてください） ※

規定同意（PCEA学校規定を必ず確認してください） ※
PCEA学校規定に同意します

<注>【確定】を押す前に、もう一度入力内容に間違いがないか、ご確認ください。