ジュニアプログラムオンライン申請

パインスクラークジュニアへの入学申請をされる方は、以下のフォームに必要事項を入力してください。

氏名 ※　単独留学の場合はお子様の情報で、親子留学の場合は、親御様の情報でお申し込みください。

姓:　　名:　

フリガナ ※

ローマ字（パスポートと同じ） ※

国籍 ※

国籍（その他の場合）

性別 ※
男性
女性

生年月日 ※
年月　日

メールアドレス ※

郵便番号 ※

〒

都道府県 ※

住所 ※

電話番号 ※

携帯電話 ※

緊急連絡先（電話番号） ※

緊急連絡先の続柄および名前 ※

お子様の職業 ※

今現在の英会話スキル ※

英語の資格（英検、TOEIC○点など）

留学経験　地域、滞在期間(○年○月～○年○月まで)、など

PCEAの後、他の国へ留学に行く予定はありますか？ ※
はい
いいえ

「はい」の場合、国や地域、渡航目的（留学）などを教えてください

主な留学目的 ※

申請動機（詳しく入力してください。PCEAに知らせる必要のあるアレルギー・疾患なども入力してください。親子留学の方は、参加されるお子様の名前・振り仮名・ローマ字・国籍・性別・生年月日・お子様の英語力もご入力ください） ※

希望カリキュラム ※

希望入学日(＝ピックアップ日) ※

希望研修期間 ※

ご希望の部屋は？ ※
４人部屋(ジュニアのみ)
親子同室
親子別室

研修費のお支払い方法 ※
日本口座への事前振込

PCEAを何で知りましたか？（Yahooで○○と検索した、パインス卒業生○○さんの紹介など、詳しく書いてください） ※

規定同意（PCEA学校規定を必ず確認してください） ※
IEA学校規定に同意します

<注>【確定】を押す前に、もう一度入力内容に間違いがないか、ご確認ください。

学校の規定は、以下の通りです。お申し込み前に必ず確認するようにしてください。(クリックすると別ウィンドウが開きます)

PCEA学校規定
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