ジュニアプログラムオンライン申請

パインスクラークジュニアへの入学申請をされる方は、以下のフォームに必要事項を入力してください。

氏名 ※　単独留学の場合はお子様の情報で、親子留学の場合は、親御様の情報でお申し込みください。

姓:　　名:　

フリガナ ※

ローマ字（パスポートと同じ） ※

国籍 ※

国籍（その他の場合）

性別 ※
男性
女性

生年月日 ※
年月　日

メールアドレス ※

郵便番号 ※

〒

都道府県 ※

住所 ※

電話番号 ※

携帯電話 ※

緊急連絡先（電話番号） ※

緊急連絡先の続柄および名前 ※

お子様の職業 ※

今現在の英会話スキル ※

英語の資格（英検、TOEIC○点など）

留学経験　地域、滞在期間(○年○月～○年○月まで)、など

PCEAの後、他の国へ留学に行く予定はありますか？ ※
はい
いいえ

「はい」の場合、国や地域、渡航目的（留学）などを教えてください

主な留学目的 ※

申請動機（詳しく入力してください。PCEAに知らせる必要のあるアレルギー・疾患なども入力してください。親子留学の方は、参加されるお子様の名前・振り仮名・ローマ字・国籍・性別・生年月日・お子様の英語力もご入力ください） ※

希望カリキュラム ※

希望入学日(＝ピックアップ日) ※

希望研修期間 ※

ご希望の部屋は？ ※
４人部屋(ジュニアのみ)
親子同室
親子別室

研修費のお支払い方法 ※
日本口座への事前振込

PCEAを何で知りましたか？（Yahooで○○と検索した、パインス卒業生○○さんの紹介など、詳しく書いてください） ※

規定同意（PCEA学校規定を必ず確認してください） ※
IEA学校規定に同意します

※こちらの規定は18歳以上の方の学校規定であり、18歳未満のお子様には該当しません。

18歳未満のお子様の場合は、平日週末に関わらず、保護者様もしくはスタッフの同行なしで外出することはできません。

<注>【確定】を押す前に、もう一度入力内容に間違いがないか、ご確認ください。

学校の規定は、以下の通りです。お申し込み前に必ず確認するようにしてください。(クリックすると別ウィンドウが開きます)

PCEA学校規定
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